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太原市特种作业人员体检表
发布日期:2016-03-17

                       太原市特种作业人员体检表

                                                        

时间:           

性别

出生年月

(照片)

  文化程度

   

身份证号

申请工种

从事本工作所限

工作单位

本人申报

下列疾病或者情况(如具有,在“□”内打“√”,不具有不打)

器质性心脏病□    高血压□    癫痫□      眩晕症□      恐高症□     

美尼尔氏症□      精神病□    神经官能症□        脑外伤后遗症□

外科

身高

     厘米

体重

kg

 四肢

医师意见:

签字:

关节

其它

内科

血压

KPammHg

心率

/

医师意见:

签字:

神经及精神

呼吸系统

心脏及血管

腹部器官

     

五官科

眼睛

视力

左:      

右:

矫正视力

左:    

右:

医师意见:

签字:

辩色力

其它眼病

耳鼻

听力

左:         

右:         

耳疾

医师意见:

签字:

嗅觉

耳及鼻窦

齿

医师签字:

胸部X

   

医师签字:

心电图

(检验单附后)

血常规

(检验单附后)          

体检结论

                                       医院负责人签字:

体检医院(盖章):

说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到二级乙等及以上的医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。

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